FAQ : 100% santé

La réforme du 100% Santé mise en place par le Gouvernement vous permet de bénéficier d’équipements prédéfinis pour lesquels vous n’aurez aucun reste à charge dès lors que vous disposez d’un contrat complémentaire santé responsable.

Si vous choisissez des lunettes (montures et verres), des prothèses dentaires ou un appareil auditif du « panier 100% Santé », vous êtes assurés d’être 100% remboursé !

LES GRANDS PRINCIPES

1.Qu’est ce que le 1OO% santé?

C’est une réforme mise en place par le Gouvernement qui vous permet d’avoir accès à des paniers 100% santé dans le domaine de l’optique, du dentaire ou de l’audiologie.
Ces paniers 100% santé vous permettent de bénéficier d’équipements prédéfinis pour lesquels vous n’aurez aucun reste à charge dès lors que vous bénéficiez d’un contrat complémentaire santé responsable. Si vous choisissez des lunettes (monture et verres), des prothèses dentaires ou un appareil auditif du panier 100% santé, vous êtes assuré d’être 100% remboursé par votre contrat complémentaire santé responsable dans le respect des prix limites de vente !

2. Ai-je l’obligation de recourir aux prestations du panier 100% santé?

Vous avez le choix !

Le panier 100% santé regroupe une sélection de lunettes (monture et verres), d’appareils auditifs et de prothèses dentaires, dont les prix sont plafonnés. Vous êtes
assurés d’être intégralement remboursé par votre contrat complémentaire santé responsable si vos prestations appartiennent au panier 100% santé.
Votre opticien, votre audioprothésiste et votre dentiste doivent vous proposer un équipement 100% santé (sauf contre indication médicale), mais vous avez également la possibilité
de choisir des équipements qui ne relèvent pas du panier 100% santé. Dans ce cas, le montant de vos remboursements dépend des garanties de votre contrat complémentaire santé.
Vous pourrez éventuellement avoir un reste à charge.

3. Quels sont les types de soins concernés par cette réforme?

L’optique :
Vous avez la possibilité de choisir un équipement (monture + verres) parmi un large choix de montures proposées par votre opticien. Votre monture est garantie pendant 2 ans en cas de casse (cette garantie n’est valable qu’une fois pendant la période de 2 ans).
Tous les verres du panier 100% santé garantissent des traitements anti-reflets, anti-rayures et anti-UV.

Le dentaire :
Vous bénéficiez d’un remboursement intégral sur les prothèses fixes et mobiles du panier 100% santé. Selon la position de la dent, la prothèse du panier 100% santé sera blanche ou métallisée.

L’audiologie :
Le panier 100% santé intègre plusieurs types d’appareils : les contours d’oreille classiques, à écouteur déporté et les appareils intra-auriculaires.
Les appareils du panier 100% santé devront comporter 12 canaux de réglage et un système d’amplification des sons extérieurs ainsi qu’au minimum 3 options comme par exemple un système anti-acouphène ou un réducteur de bruit du vent.
Vous pourrez choisir ces 3 options parmi les 8 proposées dans le cadre du panier 100% santé.

4. Les équipements du panier 100% santé de mon contrat complémentaire sont-ils de meilleures qualité que les équipements du panier 100% santé d’un autre contrat complémentaire

Les équipements du panier 100% santé sont les mêmes pour tous. Le Gouvernement a fixé une liste de produits (matériaux, composition, options, …) permettant de définir un produit comme appartenant au panier 100% santé.

Tous les professionnels de santé vous proposeront donc des produits répondant à un même cahier des charges et à des prix plafonnés. Quelque soit votre assureur, si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable, vous êtes assurés, pour un même type de produit et une même qualité de produit, d’être 100% remboursé.

5. Quelle est la différence entre les prestations du panier 100% santé et celles qui ne sont pas définies comme relevant de ce panier?

En optique et en audiologie :

On distingue 2 types de prestations :

1. Les équipements du panier 100 santé :
   Ces équipements répondent à un cahier des charges précis (matériau utilisé, qualité des matériaux, options, …) et leur prix de vente est limité.
   Votre opticien ou votre audioprothésiste doit respecter un prix limite de vente pour tout équipement qui relève du « panier 100% santé ».
   Si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable et que vous choisissez un équipement du « panier 100% santé » vous serez intégralement remboursé dans la limite du prix limite de vente (PLV).
2. Les équipements du panier libre :
   Il regroupe tous les équipements qui ne répondent pas au cahier des charges du « panier 100% santé ». Votre opticien ou votre audioprothésiste peut fixer librement son prix de vente.
   Le montant de votre remboursement dépendra des garanties de votre contrat complémentaire frais de santé.

En dentaire :

On distingue 3 paniers de prestations : le choix du panier se fera en fonction de la localisation de la dent et du matériau utilisé pour la prothèse.

1. Les prothèses du panier 100% santé :
   Ce panier contient un large choix de prothèses fixes et mobiles. Votre chirurgien-dentiste s’engage à respecter les Honoraires Limites de Facturation (HLF) des prothèses du panier 100% santé. Si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable et que vous choisissez un équipement du panier 100% santé vous serez intégralement remboursé dans la limite des HLF.
2. Le panier maîtrisé :
   Il s’agit de prothèses et de soins qui ne correspondent pas au panier 100% santé mais dont les tarifs sont toutefois plafonnés.
   Le montant de votre remboursement dépendra des garanties de votre contrat.
3. Le panier libre :
   Il regroupe les prestations qui ne rentrent pas ni dans le panier 100% Santé, ni dans le panier maîtrisé et qui ne sont pas soumises à des Prix Limites de Vente (PLV).
   Le montant restant à votre charge varie en fonction des garanties de votre contrat.

6. Qu’est ce que le reste à charge?

C’est le montant qu’il vous reste à payer après remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

7. Cette réforme signifie t’elle qu’il n’y aura plus de reste à charge pour les assurés?

Oui, si vous prenez un équipement dans le panier 100% santé et si le professionnel de santé respecte les prix limites de vente (PLV) ou honoraires limites de facturation (HLF). L’assuré peut également être 100% remboursé avec les paniers maîtrisé et libre si les garanties au titre de son contrat le prévoient.

8. Les paniers maîtrisé et libre engendrent-ils obligatoirement un reste à charge?

Le prix des prothèses est encadré donc modéré. Votre reste à charge dépend du montant des garanties de votre contrat complémentaire santé.
Panier Libre
Les praticiens fixent librement le prix des prestations du panier libre. Votre reste à charge dépend du montant des garanties de votre contrat complémentaire santé.

9. Le panier 100% santé s’adresse t’il également à mes ayants droit?

S’ils sont affiliés à votre contrat complémentaire santé : oui.
S’ils ne sont pas affiliés à votre contrat complémentaire santé : si vos ayants-droit bénéficient d’un contrat complémentaire frais de santé responsable, ils ont accès au panier 100% santé dans les mêmes conditions.

10. Puis-je acheter un équipement optique panier 100% santé mais une prothèse dentaire du panier libre la même année?

OUI

11. Que signifient Prix Limites de Vente (PLV) ou Honoraire Limite de Facturation (HLF)?

Il s’agit des prix (ou honoraires) maximums pratiqués par les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes. Les montants ont été fixés en concertation entre les professionnels de santé, la Sécurité sociale et l’Etat.

Important : Gras Savoye remboursera dans la limite des PLV/HLF.
Il est donc important de réaliser des devis pour s’assurer de ne pas avoir de reste à charge.

12. Compte tenue de cette réforme, les cotisations des contrats frais de santé vont-elles augmenter?

L’impact financier de la réforme 100% santé dépend du niveau des garanties de votre contrat complémentaire frais de santé. Nous ne pouvons nous positionner sur cette réponse.

13. Qu’est ce qu’un contrat responsable?

Un contrat frais de santé responsable a pour objectif d’inciter le patient à respecter le parcours de soins et à le responsabiliser dans ses dépenses de santé.

Le Gouvernement a donc fixé un certain nombre de prestations qui doivent obligatoirement être prises en charge par le contrat complémentaire frais de santé (comme par exemple l’ensemble des prestations relevant des paniers 100% santé). Il a également fixé un certain nombre de prestations que le contrat complémentaire ne peut pas prendre en charge ou à des montants plafonnés (comme par exemple le remboursement d’un équipement optique).

14. La réforme 100% santé vient-elle modifier le Dispositif Pratique Tarifaire Maîtrisé (DPTAM)?

Non. La réforme du 100% santé concerne uniquement les secteurs du dentaire, de l’audiologie et de l’optique.
La notion de DPTAM, OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maitrisée), OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les chirurgiens et obstétriciens) ne s’applique qu’aux médecins susceptibles de réaliser des dépassements d’honoraires (poste hospitalisation et médecine courante / soins courants) .

Les prix limites de vente (PLV) des paniers 100% santé ont été négociés en concertation avec l’Etat, les syndicats représentatifs des professionnels de santé et l’Assurance maladie.
De plus, même si votre choix initial ne porte pas sur un équipement 100% santé, votre opticien ou votre audioprothésiste devront obligatoirement vous proposer, sur devis, un équipement compris dans le panier 100% santé.

N’hésitez pas à transmettre ce devis à Gras Savoye.

17. Le devis proposé par les professionnels de santé est-il gratuit?

OUI.

FOCUS OPTIQUE

18. Montures du panier 100% santé : Prix minimum? Nombre? Coloris?

Le prix limite de vente pour une monture est de 30 euros, et sera intégralement remboursé. Adulte : 17 modèles minimum / Enfant : 10 modèles minimum L’opticien devra vous proposer au minimum 2 coloris pour chaque modèle

19. Est-ce que le panier 100% santé traitera l’ensemble des troubles visuels?

OUI.

20. Quelles sont les options associés aux verres du panier 100% santé?

• Amincissement des verres
• Dispositifs anti-rayures, anti reflets, anti UV

Si vous souhaitez davantage d’options, vous devrez alors vous diriger vers le panier libre.

21. L’assuré est-il tenue de prendre une monture 100% santé et 2 verres 100% santé?

Non.

L’assuré peut associer des verres compris dans le panier 100% santé avec une monture hors 100% santé (et inversement)

• vous serez intégralement remboursé par votre contrat complémentaire frais de santé responsable sur la partie de l’équipement appartenant au panier 100% santé,
• le montant du remboursement de l’équipement ne relevant pas du panier 100% santé dépendra du montant des garanties de votre contrat complémentaire frais de santé.

N’hésitez pas à demander à Gras Savoye de regarder votre devis.

22. Quelle est la date de mise en place du 100% santé en optique?

La réforme du 100% santé en optique sera appliquée dès le 1er janvier 2020 !

A partir de cette date, les opticiens auront pour obligation de proposer dans leur point de vente les différents modèles et coloris de monture, ainsi que de respecter les prix limites de vente du panier 100% santé, mentionnés plus haut.

23. A partir de quelle date pourrais-je être intégralement remboursé si j’ai recours à une prestation du panier 100% santé?

Si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable, à compter du 1^er janvier 2020.

24. Quelles sont les conditions d’un contrat de renouvellement d’un équipement optique?

Pour que votre paire de lunettes fasse l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé, des délais de renouvellement de 2 ans doivent être respectés (exceptions indiquées dans votre résumé de garanties) pour les équipements du
panier 100% Santé, mais aussi pour ceux du panier libre.

25. Les bases de remboursements de la sécurité sociale vont-elles être modifiées?

OUI.

FOCUS DENTAIRE

26. Comment fonctionne le panier 100% santé en dentaire?

L’équipement 100% santé est déterminé en fonction du matériau choisi et de la position de la dent.

27. Quels sont les matériaux proposés dans le panier 100% santé?

Céramique monolithique zircone, céramique monolithique et céramo-métallique, métallique.
Attention le matériau dépend de la position de la dent.

28. Quelles dents sont concernés par le panier 100% santé?

Toutes les dents : incisives, canines, 1^ères prémolaires, 2^èmes prémolaires, molaires.

29. Quels sont les matériaux proposés dans le panier maîtrisé?

Céramique monolithique zircone, céramique monolithique et céramo-métallique.
Attention les prestations du panier maîtrisé dépendent du matériau utilisé et de la position de la dent.

30. Quelles dents sont concernés par le panier maîtrisé?

2^èmes prémolaires, molaires.

31. Quels sont les matériaux proposés dans le panier libre?

Les autres matériaux, notamment céramo-céramique, métallique précieux (ex : or).

32. Quelles dents sont concernées par le panier libre?

Toutes les dents : incisives, canines, 1^ères prémolaires, 2^èmes prémolaires, molaires.

33. Quand pourrai-je être intégralement remboursé si j’ai recours à une prestation du panier 100% santé?

La mise en œuvre de la réforme se fait en deux temps.

Si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable :
> à compter du 1^er janvier 2020 pour certaines couronnes et certains bridges,
> à compter du 1^er janvier 2021 pour les autres prothèses comprises dans le panier « 100% santé ».

34. Quelle est la date de mise en place du 100% santé en dentaire?

La réforme du 100% santé en dentaire a déjà débuté !

Depuis le 1^er avril 2019, les PLV des prothèses dentaires diminuent progressivement et la Sécurité sociale augmente progressivement la base de ses remboursements.
A compter du 1^er janvier 2020 vous serez remboursé à 100% sur certaines prothèses du panier 100% santé

35. Les bases de remboursement de la Sécurité sociales vont-elles évoluer?

OUI.

36. Comment savoir si ma prothèse dentaire intègre le panier 100% santé?

Votre dentiste vous le précisera.
Le panier 100% santé comprend (selon la position de la dent et le matériau utilisé) :
– les couronnes,
– les inlays core et couronnes transitoires (liées aux couronnes définitives),
– les bridges,
– les prothèses amovibles à base résine.
Toute prestation autre que celles prévues ci-dessus ne relève pas du panier 100% santé

37. Suis-je limité sur le nombre de prothèses indemnisés au cours d’une même année dans le cadre du panier 100% santé?

La prise en charge de vos prothèses dentaires, si elles relèvent du panier 100% santé, n’est pas limitée en nombre ou en montant.
Si vos prothèses relèvent des paniers « maîtrisé » ou « libre », le nombre de prise en charge ou leur montant maximum dépend de votre contrat complémentaire santé.

FOCUS AUDIOLOGIE (Aides auditives)

38. Quel équipement est proposé dans le panier 100% santé?

Une aide auditive (contours d’oreille classique, contours à écouteur déporté et intra-auriculaire) avec :

• au moins 12 canaux de réglages et un système d’amplification des sons extérieurs restitué d’au moins 30 dB
• au moins 3 options parmi : système anti-acouphènes, connectivité sans fil, réducteur du bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.

39. Quelle est la date de mise en place du 100% santé en audiologie?

La réforme du 100% santé en audiologie a déjà débuté !

Depuis le 1^er janvier 2019, les Prix Limites de Vente (PLV) des audioprothèses diminuent progressivement et la Sécurité sociale augmente par étape la base de ses remboursements.

40. A partir de quelle date pourrais-je être intégralement remboursé si j’ai recours à une prestation du panier 100% santé?

Si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable, à compter du 1er janvier 2021.

41. Quelles sont les conditions de renouvellement de mes prothèses auditives?

Vous pouvez changer d’audioprothèses dès que vous le souhaitez.
Toutefois, pour que votre appareillage fasse l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé, il faudra respecter un délai de renouvellement fixé à 4 ans.

42. A partir de quelle date pourrai-je intégralement remboursé si j’ai recours à une prestation du panier 100% santé?

Si vous bénéficiez d’un contrat frais de santé responsable, à compter du 1^er janvier 2021.

43. Quelles sont les conditions de renouvellement de ma prothèse auditive?

Vous pouvez changer d’audioprothèse dès que vous le souhaitez.

Toutefois, pour que votre appareillage fasse l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé, il faudra respecter un délai de renouvellement de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement.

44. les Bases de remboursement de la Sécurité sociales vont-elles évoluer?

OUI.

DIVERS :

45. Qu’est ce que le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM)

Les dépassements d’honoraires des médecins que vous consultez sont encadrés par l’Etat pour les soins courants (postes honoraires médicaux et imagerie médicale) et en hospitalisation (poste honoraires hospitaliers).Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM1) est une disposition par laquelle certains médecins s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans les conditions prévues par la convention signée avec l’Assurance maladie.En pratique, les remboursements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé cette convention sont plafonnés. Les honoraires d’un adhérent DPTAM sont à ce titre mieux remboursés.

Retrouvez le praticien DPTAM le plus proche de chez vous sur http://annuairesante.ameli.fr.

(1) Le DPTAM rassemble les médecins signataires de l’OPTAM et OPTAM-Co (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée & Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgiens/Obstétriciens).